狼疮性肾炎治疗的新认识

狼疮性肾炎治疗的新认识　　系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是一种由多种因素引起机体免疫失调产生一系列自身抗体所导致的多系统、多器官受累的自身免疫性综合征。在疾病初期，有尿检或者肾功能异常者占25%～50%，而肾活检显示几乎所有SLE患者均有不同程度的肾损害。严重的肾脏损害增加了SLE的病残率及病死率。狼疮性肾炎(1upusnephritis，LN)是目前导致我国继发性肾损害的首要原因。　　系统性红斑狼疮SLE的病因目前尚未完全阐明，一般认为其发病与环境因素(药物、毒物、饮食、感染等)、机体遗传背景(组织相容性抗原、细胞因子、细胞因子受体等表达的不同)及性激素的影响等有关。系统性红斑狼疮SLE的免疫异常表现为：细胞毒细胞或T抑制细胞水平下降;T辅助细胞、多克隆活化B细胞水平升高;T细胞信号传导障碍及Thl/Th2比例失调。这些异常导致B细胞活化，过度增生并产生大量自身抗体。形成的循环免疫复合物沉积于肾小球或在肾小球内形成原位免疫复合物，激活补体，造成炎细胞浸润、凝血因子活化及各种炎症介质释放，导致肾小球内细胞增殖及基质合成增多，引起肾损害。　　狼疮性肾炎LN的临床表现多种多样，从无症状性蛋白尿到快速进展性新月体型肾炎都可出现。病理学显示不仅肾小球受累，肾小管一间质及血管也可以有不同程度的损伤。在诸多的病理类型中，弥漫增殖性狼疮性肾炎LN(WHO分类Ⅳ型)预后最差，约11%～48%的患者在5年内走向终末期肾功能衰竭。I50%肾小球受累的局灶增殖性LN(WHO分类Ⅲ型)其预后与Ⅳ型相似。　　治疗是否及时及治疗强度是否足够都直接影响狼疮性肾炎LN的预后。针对LN具有多样化和转型的特点，治疗一定要个体化，对不同的患者制定不同的治疗方案，对同一患者不同阶段也应使用不同的治疗措施。肾上腺皮质激素及细胞毒药物仍为治疗的首选药物。多数作者推荐泼尼松起始剂量为每日1mg/kg，顿服，或2mg/kg，隔日顿服。对系统性红斑狼疮SLE活动及LN病理改变严重的病例(如Ⅳ型LN合并新月体形成)，出现肾功能短期内迅速恶化时，即应给予甲基泼尼松龙冲击治疗。常用方案为每次1g，静脉点滴，每日或隔日1次，3次为1个疗程，必要时于3～7日后重复1个疗程，共1～3个疗程。虽然临床已常用此方案，但有对照观察的临床试验并不多见。　　对于弥漫增殖型狼疮性肾炎LN，需要糖皮质激素并用细胞毒药物治疗。临床上常采用环磷酸胺(cyclophospha-mide，CTX)冲击治疗，即CTX1g，静脉滴注，每个月1次，用6次后，改每3个月1次，总量达到12g。CTX具有比单用激素更好的疗效。对于严重弥漫增殖性LN，每月甲强龙冲击治疗的缓解率是29%，每月CTX冲击治疗为65%，而两者合用则可达85%。美国NIH的远期预后研究(平均随访11年)也显示，CTX冲击其中又以防治经费不足、环境改变对血吸虫病防治工作影响较大。世界银行贷款血吸虫病防治项目结束后，防治经费明显减少。我国已将防治对策定位于主要进行目标人群或选择性化疗，配合易感地带灭螺，加强健康教育以减少和避免疫水暴露。水资源的开发利用，由于生态环境的改变，钉螺孳生环境的扩大，加上洪水造成的感染扩散，使血吸虫病感染存在回升的可能。因此必须加强对流行环境的监测，稳定血吸虫病防治专业队伍，及时采取有效措施，防止血吸虫病的传播。在研究工作中，应重点解决安全有效的灭螺药物，早期诊断及疗效考核的方法，以及新形势下大规模防治策略的研究与制定等重大问题，以适应社会发展和人民的需要。