胆总管结石容易漏诊

胆总管结石容易漏诊

胆囊病人约10%并存胆总管结石，术前漏诊无明显胆道梗阻表现的胆总管结石并不鲜见。目前诊断胆道结石主要依靠B超检查，而胆总管结石通过B超确诊率约80%，胆总管下段结石由于受肠道气体干扰，是b超检查的盲区，极易漏诊，尤其是急性炎症病人和不造成胆总管阻塞的小结石。因此胆囊结石病人术中不能忽视对胆总管的检查。

(1)术中对胆总管宽度的观察：胆总管增宽多由胆道梗阻引起，专家认为术中发现胆总管直径在0.8cm以上应当考虑胆道梗阻的可能。胆总管宽度的观察是术中判断有无胆总管结石的第一步，一定不能忽视，另外胆囊管明显增宽、胆囊内最小结石小于胆囊管直径时也应考虑合并胆总管结石的可能，应及时行10c检查明确诊断。

(2)术中对胆总管压力的观察：胆道梗阻较重时，胆总管压力增高，但如果梗阻时间短且合并急性胆囊炎，胆道梗阻症状可能被掩盖从而忽视胆总管结石。有的急性结石性胆囊炎病人，胆囊内均为单发大结石，胆囊张力极高，拟行胆囊取石造瘘术，取石后发现胆囊管内胆汁迅速外溢，显示胆道压力较高，行10c检查发现胆总管下端结石。急性结石性胆囊炎病人胆总管也多有炎症、水肿，触摸时不易摸清其内结石，但通过触摸可以了解胆道压力，行胆囊取石造瘘时取石后观察胆囊管胆汁外流速度也可以了解胆道压力，一旦发现胆道压力增高，应当怀疑胆道梗阻，及时行10c检查。

(3)术中对胆总管的触摸：术中通过触摸胆总管也有可能发现胆总管内小结石，触摸时术者食指伸入小网膜孔行胆总管前后的对指触摸，如触及结石可进一步行IOC证实。慢性结石性胆囊炎病人胆总管质软，其内结石多能通过触摸发现，下端结石通过切开十二指肠降部侧后腹膜触摸胆总管也可触及。因此胆囊切除术时应当常规触摸检查胆总管，手术切口不宜过小，应当以能伸入一手掌探查为宜。10c是术中发现术前遗漏之胆总管结石的最有效方法之一，欧美学者大都主张术中常规实施，国内学者多主张选择性实施，因此在行10c之前先通过上述视、触等方法了解胆道情况对选择10c是十分有价值的，以上方法的运用除能防止漏诊胆总管结石外还能减少阴性的胆总管切开探查。